Capítulo 46: Diabetes mellitus y ejercicio físico

¿La diabetes mellitus (DM) es un conjunto heterogéneo de síndromes hiperglucemiantes que resultan de la combinación de un defecto en la función beta del páncreas y, por otra parte, de la disminución de la sensibilidad a la insulina en los tejidos diana (músculo esquelético y adipocitos) (ADA, 2003).

Según la última Encuesta nacional de Salud (2001 ), el 5,6% de la población española declara que es diabética (5,2% en varones y 6% de las mujeres), y esta cifra supera el 16% en los mayores de 65 años. Otros estudios españoles.

Clasificación de la diabetes mellitus

Diabetes mellitus tipo 2

El tipo más común se denomina diabetes mellitus tipo 2, y representa el 85-90% de los enfermos diabéticos. Se caracteriza por un fenómeno de resistencia a la insulina, asociado con un defecto secretorio de la hormona. Por lo general, no precisan insulina para su tratamiento.

Suelen tratarse de sujetos obesos, con sobrepeso, o con incremento de la grasa abdominal. Es frecuente que pase desapercibida durante muchos años, tanto por su aparición insidiosa corno por la ausencia de signos clásicos de la enfermedad

Asociado a la hiperglucemia, suele aparecer cifras normales e incluso elevadas de insulina, que no son capaces de mantener unas cifras normales de glucosa en sangre, lo que induce a pensar en una deficiencia relativa; esto es, la secreción de insulina es incapaz de compensar la resistencia a la misma por parte de los tejidos diana. Esta resistencia a la insulina puede paliarse significativamente con la actividad física y el control de pes o, además de con un adecuado tratamiento farmacológico.

El desarrollo de la resistencia a la insulina es multifactorial. Se cree que el defecto, a nivel de la célula muscular esquelética, está relacionado con el transporte de la glucosa. La glucosa se transporta mediante unas proteínas denominadas GLUT1 y GLUT4, GLUT1 se encuentra en la membrana celular y se encarga del transporte basal de la glucosa, mientras que GLUT4 se encuentra en el interior del citoplasma, y se traslada a la membrana celular en respuesta a la acción de la insulina. Se cree que la mayor parte de los trastornos con resistencia a la insulina tienen que ver con este fenómeno de traslocación. Los niveles totales de GLUT1 y GLUT4 no están reducidos en la diabetes tipo 2.

pacientes presentan una serie de trastornos que constituyen el síndrome metabólico

Los criterios de definición del síndrome metabólico exigen la existencia de tres o más de los siguientes (Con enso SED, 2002):

• Obesidad abdominal: cintura> ]02 cm en varones y> 88 cm en mujeres.

• Hipertrigliceridemia: > 150 mg . dl-¹

• HDL bajo: < 40 mg · dl¹ en varones, o < 50 mg – dl¹ en mujeres.

• Presión arterial: > 130/85 mmHg.

• Glucemia basal: > 11 O mg . dl¹.

Diabetes mellitus tipo 1

Está originada, principalmente, por una destrucción autoinmune de células beta del páncreas, dedicadas a la producción de insulina, o por trastornos no autoinmunes.

En algunos casos, generalmente niños, la primera manifestación de la enfermedad es un cuadro de cetoacidosis; en otros la hiperglucemia es discreta al principio, pero puede cambiar rápidamente a severa, e incluso a cetoacidosis en presencia de una infección u otro tipo de estrés; y algunos pueden conservar una cierta producción de insulina (suele tratarse de adultos), que les previene de una cetosis durante años. Este tipo de diabetes requiere insulina para su tratamiento, manteniéndose en ellos el riesgo de cetoacidosis.

La diabetes del adulto tipo LADA (latent autoinmune diabetes adult) es una diabetes mellitus tipo 1 de evolución lenta, con manifestación inicial en la edad adulta.

Diabetes gestacional

Consiste en una intolerancia a la glucosa que aparece por primera vez durante el embarazo.

Aumenta el riesgo de desarrollar la enfermedad después del parto, de tal modo que la mitad de estas pacientes pueden desarrollar diabetes tipo 2

Durante la gestación es común un cierto grado de intolerancia a la glucosa, especialmente en el tercer trimestre, que puede facilitar la aparición de este cuadro.

Complicaciones agudas

Diabetes descompensada

Se caracteriza por cifras de glucosa superiores a los límites establecidos.

Los riñones son incapaces de reabsorber toda la glucosa filtrada del plasma y aparece glucosuria, que aumenta el volumen de excreción de orina por aumento de presión osmótica del líquido intratubular, lo que limita la reabsorción de agua.

Suele acompañarse de malestar, dolor de cabeza y debilidad.

Generalmente la situación se restablece con el consumo de líquidos sin hidratos de carbono, control de la glucemia, y en ciertas situaciones modificación del tratamiento, según el crite1io del médico

Cetoacidosis diabética

Aparece en pacientes poco controlados, con niveles de insulina nulos o muy pobres, siendo por tanto característica de la diabetes tipo l.

Se forman por la incapacidad del organismo de utilizar glucosa en ausencia de insulina, incrementando la obtención de energía procedente del metabolismo de los lípidos.

La instauración de cetoacidosis cursa con náuseas vómitos, dolor abdominal, respiración rápida y profunda y una halitosis característica, pudiendo y evolucionar a una situación de coma, e incluso la muerte.

Hiperglucemia hiperosmolar no cetoacídótica

Es característica de los enfermos con diabetes tipo 2, cuando hiperglucemia es muy elevada y la duradera.

Tiene mayor incidencia en ancianos o enfermos no diagnosticados.

Se caracteriza por una importante deshidratación, con trastorno de la conciencia, que puede conducir al coma.

Hipoglucemia (shock insulínico)

Acontece cuando las cifras de glucosa caen por debajo de 60 ó 70 mg/dl.

El fenómeno aparece por un aumento de la sensibilidad a la insulina, mantenimiento de la utilización de glucosa y restauración fisiológica de los depósitos de glucógeno.

Puede aparecer como efecto colateral de una dosis excesiva de insulina o antidiabéticos ora1es, una ingesta demasiado pobre de hidratos de carbono, la omisión de alguna comida, o la práctica de actividad física mal programada o excesiva.

Los síntomas de hipoglucemia pueden subdividirse en dos:

· Neurológicos: por deficiencia de aporte de glucosa al sistema nervioso, ya que ésta es la fuente energética fundamental.

· Vegetativo: como respuesta a la disminución de la glucosa, aumenta la secreción de glucagón, adrenalina, hormona del crecimiento y cortisol, con objeto de restablecer la situación.

· También tienen cantidades semejantes un vaso de leche desnatada, dos cucharadas de uvas pasas, media lata de refresco, media taza de zumo de naranja o una cucharada sopera de azúcar o miel

Complicaciones crónicas

Pueden aparecer trastornos macrovasculares, con afectación de los vasos del corazón, cerebro y miembros inferiores.

Caracterizados por retinopatía y nefropatía; y neuropatías de nervios periféricos y del sistema nervioso autónomo o vegetativo.

La neuropatía periférica afecta, especialmente, a los miembros inferiores, apareciendo hormigueos, molestias inespecíficas o hiperestesia, junto con atenuación de los reflejos medulares:

La neuropatía del sistema nervioso autónomo puede afectar a la actividad física, especialmente por las modificaciones cardiovasculares:

· Elevada frecuencia cardíaca de reposo

· Atenuación de la respuesta de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial al ejercicio.

· Alteraciones en la redistribución sanguínea durante el mismo.

El ejercicio en la fisiopatología de la diabetes mellitus

· Desde hace mucho tiempo existen pruebas que evidencian la relación independiente de sedentarismo y frecuencia de aparición de diabetes mellitus tipo 2.

· El ejercicio regular reduce el riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares, tan frecuentes en estos pacientes.

· El estudio de Manson y cols (2002); sobre mujeres menopáusicas, controladas a lo largo de varios años: mostraron que caminar dos horas y media a la semana puede reducir hasta la tercera parte de la incidencia de insuficiencia coronaria.

Respuesta aguda al ejercicio y riesgos de la actividad física

Pueden sufrir alteraciones en la respuesta fisiológica al ejercicio debido a trastornos en el equilibrio de la regulación metabólica de la insulina y las hormonas antagonistas.

Estos trastornos dependen, esencialmente, de los siguientes factores: Medicación empleada (insulina, antidiabéticos orales, etc.)

El horario de administración de la misma, glucemia previa al ejercicio, horario, cantidad y composición de los alimentos ingeridos, existencia de complicaciones de la diabetes, medicación complementaria

Características del ejercicio (intensidad, duración, tipo).

Los niveles circulantes de insulina disminuyen durante el ejercicio, al mismo tiempo que aumentan los de glucagón, cortisol, adrenalina y noradrenalina.

Al acabar el ejercicio hay un aumento transitorio de insulina, que restaura el aporte de glucosa por parte del hígado.

Diabetes mellitus tipo 1

Los pacientes con diabetes tipo 1, que están bajo tratamiento insulínico, no experimentan esta reducción característica de los niveles de hormona en el ejercicio prolongado.

Por esta razón, es recomendable inyectar la insulina en lugares que no van a participar del ejercicio, como por ejemplo la pared abdominal.

Además, en algunos casos se puede alterar la producción de glucagón, lo que frenará la producción de glucosa hepática por ello, estos enfermos tienen un alto riesgo de sufrir hipoglucemias durante o después del ejercicio, principalmente si éste es muy prolongado.

En los sujetos sanos, el aumento de la glucosa tras el ejercicio alcanza un máximo a los 5 o 15 minutos y paulatinamente se va normalizando.

En los diabéticos tipo 1 la glucosa alcanza valores muy superiores tras el ejercicio.

Diabetes mellitus tipo 2

Estos pacientes suelen tener patologías asociadas que incrementan el riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares.

Se conoce que los sujetos activos tienen menores cifras de insulina en ayunas y una respuesta moderada a la sobrecarga de glucosa.

Se sabe también que una sesión aislada de ejercicio es suficiente para incrementar la sensibilidad y la capacidad de respuesta del consumo de glucosa inducido por la insulina en sujetos sedentarios; este efecto dura al menos dos días, pero desaparece si el ejercicio no tiene continuidad.

Los sujetos que realizan ejercicio de forma regular mantienen e te incremento más tiempo que los sedentarios.

Adaptaciones fisiológicas inducida por el ejercicio

Diabetes mellitus tipo 2

La actividad física regular reduce el desarrollo de diabetes tipo 2 en sujetos con alteración en la tolerancia a la glucosa, en pacientes que han sufrido diabetes gestacional o en aquellos con antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo 2.

A pesar del incremento del consumo de glucosa inducido por insulina que puede llegar a durar de cinco a siete alfas tras de ejercicio en sujetos entrenados, los pacientes con diabetes tipo 2 pueden no mejorar la glucemia en ayunas.

Como el ejercicio aeróbico de moderada intensidad reduce los niveles de glucosa en los pacientes hiperglucémicos con diabetes tipo 2.

Por tanto, la actividad física regular podría mejorar en control de la glucemia a largo plazo en estos pacientes.

Diabetes mellitus tipo 1

Con objeto de beneficiar e de las adaptaciones al ejercicio comunes, y aunque a diferencia de la diabetes tipo 2 el ejercicio no se considera parte del tratamiento de la diabetes tipo 1.

Se considera sen ato evitar el ejercicio de alta intensidad que pudiera incrementar excesivamente la presión arterial o producir contusiones en la cabeza, especialmente en los casos de retinopatía proliferativa.

Valoración funcional

Diseñar las pruebas de valoración funcional contar con un informe que incluya posibles complicaciones renales, neurológicas o retinianas.

El diseño del protocolo de valoración funcional depende de la edad, la duración de la enfermedad y la presencia de complicaciones. Los enfermos no incluidos en este grupo pueden someterse a un protocolo general para sujetos sanos.

Los objetivos principales de la valoración funcional en diabetes son:

Identificar riesgo cardiovascular. Los pacientes sometidos a tratamiento betabloqueante pueden enmascarar los signos de hipoglucemia.

La neuropatía vegetativa, se debe considerar el riesgo de la aparición de una isquemia silente, hipotensión postural y respuesta atenuada de la presión arterial al ejercicio.

Los trastornos vasculares periféricos hacen frecuente la aparición de úlceras e infecciones, especialmente en los miembros inferiores, con cicatrización difícil.

Prescripción del ejercicio

Los pacientes con neuropatía periférica con trastornos de sensibilidad en miembros inferiores, deberían practicar preferentemente actividades de bajo impacto, minimizaría el riesgo de lesiones: natación, ciclismo, remo, ejercicios en sillas, etcétera.

Los que sufren retinopatía deben limitar los ejercicios que se acompañan de intensas elevaciones de la presión arterial sistólica, así como los ejercicios isométricos de fuerza o los que supongan impacto

Se deben evitar los ejercicios que producen un efecto hipertensivo.
Diabetes mellitus tipo 2

La programación consistirá en ejercicios aeróbicos, que comprometan a grandes grupos musculares, durante unos 30 minutos, en torno al 60-70% de la frecuencia cardíaca máxima del sujeto.

El entrenamiento debería comenzar con un calentamiento, con ejercicios aeróbicos de baja intensidad y de estiramiento, con una duración de 5 a 10 minutos, que permitan reducir el riesgo de lesiones.
Diabetes mellitus tipo 1

Si el ejercicio es prolongado y de alta intensidad, se deben administrar hidratos de carbono en forma de barritas o similar durante el ejercicio y algo de alimento extra al finalizar, con objeto de evitar la hipoglucemia postejercicio.
Es intermitente, de alta intensidad y larga duración, aumenta notablemente el riesgo de hiperglucemia, y puede resultar necesario el uso de pequeños suplementos de insulina después del ejercicio.

Los pacientes que emplean varias dosis de insulina de acción rápida pueden reducir la dosis de antes del ejercicio en un 30-50%, ajustar la administración tras el ejercicio según, y, los resultados.

Recomendaciones para mantener la glucemia durante tras el

ejercicio y (especialmente diabetes tipo 1, o diabetes tipo 2

con insulina)

Tratamiento farmacológico:

Administrar la insulina al menos una hora antes del ejercicio. Disminuir la dosis tanto de insulina de acción rápida como de intermedia antes del ejercicio. Modificar el horario de administración en función del ejercicio.
Controles analíticos:

Determinar glucemia antes, durante y después del ejercicio, poder ajustar las dosis y el horario de aplicación de la insulina, y de los alimentos.

Nutrición:

Consumir 20-30 g de hidratos de carbono durante el ejercicio, en forma de bebidas o de alimentos sólidos, cada media hora, especialmente si la intensidad es alta o la duración prolongada. Aumentar el consumo de alimentos postejercicio, en función de la intensidad y duración de éste. Determinar la respuesta individual al ejercicio a lo largo del día. Evitar el ejercicio a última hora de la noche, por el riesgo de hipoglucemia.

Guía para el diseño de un programa de entrenamiento para enfermos con diabetes mellitus

1-ejercicios anaeróbicos

Objetivo:

·       Aumentar la capacidad aeróbica.

·       Aumentar la resistencia al agotamiento.

·       Aumentar la capacidad física general.

·       Mejorar la respuesta de la presión arterial al ejercicio.

·       Reducir el riesgo cardiovascular.

·       Tipo: ejercicios que involucren grandes grupos· musculares, como caminar, montar en bicicleta, nadar, etcétera.

·       Frecuencia: cuatro-siete días a la semana.

·       Duración.: 20-60 minutos.

·       Intensidad: 50-90% de la FC_pico^*; 50-85% VO_2pico. Consumo energético: 700-2000 kcal · semana.

·       Momento del día: evitar coincidir con el pico de acción de la insulina.

2. Ejercicio de fuerza

Objetivos:

·       Mejorar el máximo número de repeticiones.

·       Mejorar las actividades de la vida diaria.

·       Tipo: pesos libres, cintas elásticas, máquina…

·       Frecuencia: dos-tres veces por semana· 1 (no en día consecutivos).

·       Duración: l 0-15 repeticiones/serie; una-dos series por ejercicio; 8-10 ejercicios.

·       Intensidad: 60% de 1-RM.

3. Ejercicio de flexibilidad

Objetivos:

·       Mantener y mejorar la amplitud articular

·       Mejorar el equilibrio y la marcha

·       Tipo: estiramientos.

·       frecuencia: dos-tres veces · semana·1

·       Duración: 10-30 segundos por ejercicio de cada grupo muscular principal.

4. Calentamiento y vuelta a la calma

En caso de complicaciones o diabetes de larga duración se deben seleccionar intensidades menores. La mayor parte de los enfermos con diabetes tipo 2 se beneficiarán de intensidades de entre 40-70% de VO_2pico

REFERENCIA
López chicharro J. y Fernández vaquero A. (2006).

Fisiología del ejercicio editorial médica panamericana