44-. Fisiopatología del ejercicio en las enfermedades respiratorias

Enfermedades obstructivas (EPOC)

Tradicionalmente se ha considerado que la causa que limita el ejercicio en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es la ventilación y se sabe que en muchos casos la disfunción de los músculos periféricos es un factor decisivo. Además, los pacientes con EPOC pueden tener trastornos del intercambio de gases y de la función cardíaca.

Mecánica ventilatoria

• La principal consecuencia fisiopatológica de la destrucción de la pared alveolar y el estrechamiento de los bronquiolos es la limitación al flujo respiratorio. 
• A parte de respirar con volúmenes corrientes más bajos, los pacientes tienen una mayor dispersión de la relación entre la ventilación y la perfusión ( V /Q). 
• Los pacientes con obstrucción moderada o intensa suelen tener una presión arterial de oxígeno (PaO2 ) baja. 
• Estas alteraciones del intercambio gaseoso parecen diferentes según que el ejercicio sea caminar o bicicleta.

Función cardíaca

El gasto cardíaco (Q) aumenta en los pacientes con enfermedades obstructivas como una función lineal del consumo de oxígeno (VO2), de forma muy similar a los sujetos sanos.

Esto implica que la diferencia entre el contenido arterial y el volumen venoso de oxígeno también debe ser parecida. Aunque la respuesta del Q sea normal, los pacientes con EPOC tienen una taquicardia mayor para un determinado nivel de ejercicio, lo que implica que el volumen sistólico sea más bajo.

Función muscular en la EPOC

En la última década se han acumulado abundantes pruebas de que entre un 30 y 50% de pacientes con EPOC, la limitación al ejercicio se debe a la fatiga de los músculos esqueléticos de las piernas.

Asma

El asma es una enfermedad crónica de las vías aéreas caracterizada por la inflamación, hiperreactividad y obstrucción total o parcialmente reversible con el tratamiento o con el tiempo. Aunque son muchos los factores que pueden desencadenar un ataque agudo de broncoespasmo, el ejercicio es uno de los más comunes.

Durante el ejercicio, inicialmente se produce broncodilatación debida a la liberación de catecolaminas tanto en sujetos normales como en sujetos con asma. 

En los sujetos con broncoespasmo inducido por ejercicio  aparece una broncoconstricción que es máxima entre 5 y 1 O minutos tras cesar el ejercicio.

Hay tres factores principales que determinan la intensidad del ataque de asma inducida por ejercicio: 

• La ventilación minuto.
• La temperatura y humedad del aire inspirado.
• La reactividad basal de la vía aérea.

Enfermedades Intersticiales

Las enfermedades pulmonares intersticiales son un conjunto de trastornos de etiología variada que se caracterizan por infiltración inflamatoria del intersticio pulmonar y la sustitución de la estructura normal del pulmón por fibrosis. 

Las consecuencias fisiopatológicas más importantes son la disminución de la distensibilidad pulmonar y las alteraciones del intercambio de gases por el desajuste de la V/Q y por limitación de la difusión.

Mecánica ventilatoria

La anomalía principal de todos estos trastornos es la disminución de la distensibilidad pulmonar. Aunque en algunos casos puede existir un aumento de las resistencias de las vías aéreas, en general éste es un factor poco relevante en la mecánica ventilatoria de estos pacientes.

• La disminución de la distensibilidad pulmonar se traduce en una reducción de la capacidad inspiratoria, capacidad vital o la capacidad pulmonar total y en general del volumen corriente.
• Se aumenta la FR para aumentar la ventilación.

Función cardíaca

La mayoría de los pacientes que mueren por estas enfermedades presentan hipertrofia del ventrículo derecho y en general estos pacientes tienen una respuesta al ejercicio más taquicárdica (es decir, con un volumen sistólico menor) que los sujetos normales. Es posible que además de la disfunción ventricular derecha, una proporción significativa de estos pacientes tengan también una disfunción ventricular izquierda.

Enfermedades Vasculares Pulmonares

Las enfermedades vasculares pulmonares, en particular la hipertensión pulmonar primaria y la enfermedad tromboembólica crónica, suelen presentarse como disnea de causa no aparente. Frecuentemente, la función pulmonar es normal y las anomalías del ejercicio se deben al bajo gasto y a los trastornos del intercambio de gases

Ineficiencia del intercambio de C02 y O2

Durante el ejercicio, la diferencia alvéolo-arterial de oxígeno aumenta por distintos mecanismos: como la llegada de sangre más desaturada que los músculos, el aumento de la dispersión de la V/Q y finalmente, si la hipertensión pulmonar es importante, es posible que se abra el «foramen ovale» y se produzca paso de sangre de la aurícula derecha a la izquierdo (shunt).

Función cardíaca

Estos pacientes tienen las resistencias pulmonares elevadas. El aumento de la postcarga del ventrículo hace que el volumen sistólico sea más bajo que en los sujetos sanos, lo que se trata de compensar con mayor taquicardia para el mismo consumo de oxígeno, en relación a los sujetos fisiológicamente normales.

Trastornos Neuromusculares y de la caja torácica

Debido a que estos pacientes tienen una disminución de la distensibilidad de la caja torácica o debilidad muscular, pero sus pulmones están sanos, tienden a utilizar la misma estrategia para aumentar la ventilación en el esfuerzo que vimos antes con enfermedades intersticiales.

Trasplante pulmonar

La capacidad de ejercicio de estos pacientes no suele estar limitada por la ventilación y en general tampoco agotan la reserva de frecuencia cardíaca, por lo que parece que el factor limitante principal es la disfunción muscular periférica, que, aunque mejora, no se normaliza con la rehabilitación.

OTROS PROBLEMAS PULMONARES RELACIONADOS AL EJERCICIO

• Efecto de la cloración del agua en la salud respiratoria
• Edema pulmonar de las alturas
• Barotrauma pulmonar

Ejercicio físico y riesgo de infecciones respiratorias

La inmunidad se ve afectada por el ejercicio físico. El ejercicio moderado mejora la función de la células NK, de los linfocitos T y B circulantes, y de los monocitos. Estos efectos parecen disminuir la incidencia de ciertas infecciones e incluso de ciertos cánceres.

Ejercicio y barrera alvéolo-capilar

Algunos estudios recientes sugieren que el ejercicio intenso produce un aumento de la permeabilidad d la barrera alveolo-capilar, con aumento de neutrófilos, hematíes y ciertos mediadores inflamatorios en los fluidos alveolares.

ENTRENAMIENTO MUSCULAR EN LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

Es frecuente que los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas tengan menor tolerancia al ejercicio. Las causas de dicha intolerancia son múltiples, pero entre ellas siempre está presente en un grado importante el desentrenamiento de los músculos de las extremidades inferiores.

La estrategia de rehabilitación se divide clásicamente en “actividades aeróbicas”, es decir, entrenamiento de resistencia, y “actividades de fuerza”, si bien cuando se trabaja con grandes grupos musculares se obtienen efectos tanto sobre la fuerza como sobre la resistencia aeróbica.

REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA:
Chicharro López, J. y Fernández Vaquero, A. (2006). Fisiología del ejercicio. Editorial Médica Panamericana.