43-. Fisiopatología del ejercicio en las enfermedades cardiovasculares
Cardiopatía isquémica
La valoración clínica del paciente con cardiopatía is4uémicé1 incluye varios factores:
- Síntomas de intolerancia al ejercicio
- Capacidad funcional
- Factores pronósticos de supervivencia
- Factores de riesgo coronario
- Probabilidad de futura morbilidad
- Progresión de la coronariopatía
- Factores psicosociales y calidad de vida
Ergometría en la cardiopatía isquémica
Prescripción de ejercicio en pacientes con cardiopatía isquémica
- La intensidad del ejercicio realizado viene condicionada por la aparición del umbral de isquemia.
- La mayoría de los cardiólogos recomiendan a sus pacientes caminar rápido en una superficie plana.
- Es más preciso prescribir intensidad de ejercicio como porcentaje de la reserva de consumo de oxígeno.
- Con respecto al gasto cardíaco, para conseguir detener la progresión de la enfermedad coronaria, parece suficiente actividades físicas de 1600 kcal a la semana; y para conseguir su regresión, el gasto cardíaco debe ser de 2200 kcal por semana.
- Los programas combinados de ejercicio aeróbico y fuerza son más efectivos para mejorar la fuerza muscular y de modificar la composición corporal.
Insuficiencia cardíaca
Ergometría en la insuficiencia cardíaca
- Los pacientes ventilan más durante el ejercicio a una determinada carga de trabajo, debido en parte a un aumento del espacio muerto fisiológico.
- Las pruebas de esfuerzo cardiopulmonares se realizan para evaluar la gravedad y el pronóstico de la insuficiencia cardíaca.
- El VO2pico define la capacidad de trabajo físico.
- La intensidad correspondiente al umbral anaeróbico es más baja en sujetos con insuficiencia cardíaca; y está considerado como un indicador objetivo de la capacidad funcional o tolerancia al ejercicio.
Respuestas hemodinámicas durante el ejercicio en la insuficiencia cardíaca
- En la insuficiencia cardíaca, el sistema cardiovascular es incapaz de aumentar el gasto cardíaco de forma adecuada, pero sí de alcanzar los niveles máximos de extracción de oxígeno.
- El aumento del volumen sistólico durante el ejercicio esta disminuido.
- Las resistencias vasculares periféricas en reposo están elevadas, pero reducen con el ejercicio.
- Durante el ejercicio se produce una vasoconstricción en el área esplácnica y en los músculos en reposo.
Efectos del entrenamiento en la insuficiencia cardíaca
Trasplante
cardíaco
El paciente con trasplante cardíaco presenta unas
características fisiológicas particulares debido, fundamentalmente, a la
condición denervación del corazón que le ha sido trasplantado. Además de la
denervación, el paciente trasplantado de corazón presenta otra serie de
circunstancias que conjuntamente hace que tenga una capacidad funcional
limitada con respecto a sujetos de su misma edad.
Normalmente la existencia de una alimentación cardíaca
previa prolongada llega consigo a una situación de desacondicionamiento físico
general con una repercusión importante a nivel periférico musculoesquelético,
redistribución vascular, etc.
1-la patológica previa que ha conducido al trasplante.
Normalmente la existencia de una alimentación cardíaca previa prolongada llega
consigo a una situación de desacondicionamiento físico general con una
repercusión importante a nivel periférico músculoesquelético, redistribución
vascular, etc.
2-el protocolo de tratamiento farmacológico inmunosupresor
que siguen estos pacientes después de haberse sometido al trasplante, incluye
corticoides, ciclosporina y azatioprina.
3-los efectos de la manipulación del corazón donado desde
que se extrae del cuerpo donante hasta que se implanta en el receptor.
4-las consecuencias histofisiologías de los posibles
episodios de rechazo clínico o subclínico del órgano trasplantado.
El deterioro de las funciones cardíacas y del músculo
esquelético representan los factores más relevantes que limitan la capacidad
del trabajo físico, tanto máximo como submáximo. Esto a su vez podría deberse
al tratamiento inmunosupresor y al desacondicionamiento físico.
Efectos del trasplante sobre la frecuencia cardíaca
En el corazón trasplantado, sin influencia nerviosa directa simpática ni parasimpática, la frecuencia cardíaca basal es la frecuencia espontánea de descarga del nodo sinusal sin el efecto del vago ni del simpático, es decir, de unos 90 a 110 latidos por minuto.
Efectos del
trasplante sobre el gasto cardíaco
Respuesta de los parámetros ergoespimétricos al ejercicio
dinámico
Casi todos los factores de los que depende la capacidad de
extracción de oxígeno se encuentran alterados en estos pacientes. El
tratamiento corticoide y sus efectos sobre el tejido muscular esquelético, los
efectos directos de la ciclosporina sobre la distribución vascular y sobre
otros sistemas del organismo, la la atrofia de la masa muscular por la
insuficiencia cardíaca previa y el desacondicionamiento físico, y la reducción
del sistema enzimático mitocondrial que padece estos pacientes por su situación
previa, conduce una déficit a una menor capacidad de los tejidos para utilizar
el oxígeno y mantener una metabólisis aeróbica adecuado.
Por otra parte, la cinética del consumo de oxígeno se
encuentra enlentecida, lo que hace que en estos sujetos se genere antes una, y
que haya una participación precoz de las vías anaeróbicas de regeneración de
ATP con la percusión que aquellos suponen sobre el organismo.
El umbral anaeróbico, expresado en valores de VO2pico,
también se encuentran por debajo de lo que correspondería teóricamente a estos
pacientes. Como él VO2pico es también bajo, el porcentaje de VO2pico al que
encontramos el umbral anaeróbico es normal, aunque los valores absolutos son
bajos. La aparición precoz del umbral anaeróbico se debe fundamentalmente a una
alimentación de los sistemas aeróbicos celulares qué hace que la participación
de las vías anaeróbicas de utilización de glucosa en el músculo, con la
siguiente producción de ácido láctico, se produzca a intensidades de trabajos
bajos.
Parámetros respiratorios del paciente con trasplante cardíaco
Las pruebas de función respiratoria (espirometría forzada) demuestran patrones espirométricos normales. Sin embargo, se ha podido observar en estos pacientes puede presentar problemas de difusión, heredados en parte
por su situación de insuficiencia cardíaca previa de larga evolución, que
provoca un engrosamiento de la membrana de difusión alveolocapilar.
Efecto del entrenamiento en los pacientes trasplantados
Diversos estudios han demostrado que los pacientes con
transporte cardíaco experimentan una mejora de la capacidad funcional tras la
realización de programas de ejercicio aeróbicos y de fuerza. Nosotros
desarrollamos un estudio aplicando un protocolo básico de electroestimulación
en el cuádriceps en pacientes sometidos a trasplantes cardíacos ( descartando
por tanto los posibles efectos del ejercicio sobre otros sistemas) en lo que
obtuvimos una mejora significativa del del VO2pico con respecto al grupo
Control.
Recomendaciones generales para la práctica de programas de
ejercicio en el ámbito de la rehabilitación cardíaca
Selección de pacientes
En general, los pacientes deben estar en una fase estable de
su enfermedad, no presentar arritmias ventriculares inestables o inducidas por
el ejercicio y estar bien controlados desde el punto de vista del balance hídrico.
Tipo e intensidad de ejercicio
Aeróbicos
o “cardiovascular”
Intensidad con aumento
progresivo
2-3-4-5 min de ejercicio
2-3 min de reposo
Entrenamiento y duración
Es muy variable en la
literatura: la frecuencia oscila entre tres y cinco días por semana. La
duración de las sesiones está en un amplio rango de entre 20 y 90 minutos, y la
duraci6n de los programas desde cuatro semanas a ocho meses. Es necesario recordar
que en el ejercicio regular son reversibles, por lo que lo deseable el
ejercicio, al igual que el resto de su tratamiento, forme parte de los hábitos
de la vida del paciente.
Entrenamiento de fuerza en la
rehabilitación cardiaca
Los pacientes con una fracción de inyección y/o
una función ventricular izquierda muy deteriorada puede sufrir arritmias o
disfunción en el ventrículo izquierdo durante la realización de ejercicios
isométricos o contra la resistencia de alta intensidad. Este tipo de entrenamiento combinado ha
demostrado ser eficaz para mejorar la fuerza muscular e incluso en fases
precoces de la recuperación de un infarto agudo de miocardio.
Respuestas fisiológicas
Frecuencia cardíaca
La frecuencia cardíaca observada durante
el entrenamiento en circuitos de pesas es menor que durante el ejercicio
incremental en cardiopatas. El aumento de la frecuencia cardíaca durante
los ejercicios con pesa en circuitos es algo menor que durante la actividad isodinámica. Para cargas sus máximas el ejercicio con los
brazos provoca una respuesta más exagerada de la frecuencia cardíaca que con
las piernas. La frecuencia cardíaca pico que se observa
durante circuitos con pesas a diferentes intensidades son significativamente
inferiores a las máximas obtenidas en el ejercicio incremental que realizan
estos pacientes en la prueba de esfuerzo.
Tensión arterial y función cardíaca
Que los estudios iniciales se observaron que los ejercicios
con pesas de alta intensidad o el trabajo isométrico provocan una elevación muy
significativa de la tensión arterial. Por otra parte, la elevación de la tensión arterial
sistólica mejoraría la perfusión miocárdica, lo que mejoraría el flujo coronario, incluso en presencia de valores de doble
producto elevados. Durante el trabajo en circuitos con
pacientes cardíacos seleccionados, se han observado elevaciones aceptables de
la atención arterial sistólica y diastólica. Con la mayoría de los protocolos de fuerza
se aplican en rehabilitación cardíaca, la tensión arterial sistólica máxima
alcanzada es similar o inferior a la que se somete el sujeto durante una prueba
de esfuerzo en tapiz, mientras que la atención arterial diastólica
alcanza valores significativamente más altos que la alcanzada durante una
prueba incremental en tapiz rodante.
Es importante tener en cuenta a la hora de
realizar la medición de la tensión arterial que, tanto la sistólica como la diastólica, descienden rápidamente después de realizar
un ejercicio de pesas. Es probable que las mediciones de la tensión
arterial realizadas después del trabajo con pesas no reflejen de forma precisa
los valores de tensión arterial alcanzados durante el ejercicio. Se recomienda, por tanto, que en los programas de rehabilitación
cardíaca se monitorea la atención arterial durante el levantamiento si se
requiere evaluar de forma precisa la respuesta hemodinámica, así como el doble
producto. Sin embargo, sí se han descrito episodios de hipotensión
sintomática, hipotensión no asintomática o amplias
violaciones de la atención arterial, y complejos prematuros ventriculares
frecuentes o bigéminos ventriculares en pacientes durante o inmediatamente
después de ejercicios de levantamiento de pesas.
Antes de iniciar un programa de entrenamiento de fuerza, los pacientes con historia de hipertensión
arterial episodios de síncope deben ser cuidadosamente seleccionados e
instruidos sobre las medidas preventivas que deben tomar para reducir el riesgo
de accidentes cardiovasculares.
Adaptaciones fisiológicas: efectos del entrenamiento de fuerza.
Frecuencia cardíaca y función cardíaca.
En
poblaciones seleccionadas, de peces producen adaptaciones cardiovasculares
centrales. Se ha observado un descenso de la frecuencia cardíaca submáxima, un
aumento de volumen sistólico submáximo y un aumento del gasto cardíaco máximo.
sin embargo, es preciso tener en cuenta que la mayoría de los grupos de
pacientes que realizan entrenamiento de fuerza realizan también de forma
concomitante en entrenamiento de tipo aeróbico.
Capacidad funcional
El objetivo del entrenamiento de la fuerza en estos pacientes
no es mejorar VO2pico. Una de las razones de estos resultados
podría ser el bajo nivel de forma física con el que parten los pacientes. En este sentido se ha descrito una mejora
más importante del umbral anaeróbico al combinar los dos tipos de entrenamiento, aunque el VO2pico no se modifique.
Fuerza muscular
Cuanto mayor es la intensidad, mayor es la mejora. Aunque aumentar el volumen o intensidad
puede conseguir mayores ganancias de fuerza, la magnitud de dichas ganancias parece ser
relativamente pequeña. Además, hay que tener en cuenta que los
entrenamientos de más intensidad o mayor volumen aumentan el riesgo de
incidencias de eventos cardiovasculares, producen fatiga excesiva y estrés excesivo
sobre el sistema muscular. Por ejemplo, en un estudio se observó que 10 semanas de
entrenamiento de fuerza a una intensidad del 80% de 1RM fueron seguidas de una
mejora del 29% de fuerza muscular, mientras que el mecanismo programa a una
intensidad de entre 30 y el 40% de 1RM estuvo asociado con una mejora del 24%.
Composición corporal
Como ya se ha comentado, los programas
combinados de ejercicio aeróbico y fuerzas son más efectivos que los programas
que solo incluyen ejercicios aeróbicos a la hora de modificar la composición
corporal de los pacientes con patologías coronarias. algunos autores no han
encontrado efectos significativos del entrenamiento de fuerza de peso o la
composición corporal.
Ejercicio isométrico y dinámico
En diversas investigaciones se ha observado que, en pacientes con difusión moderada o grave del ventrículo izquierdo o con insuficiencia cardíaca congestiva, se puede producir un descenso en el gasto cardíaco, en el volumen sistólico, en la fracción de inyección, un aumento en la presión telediastólica del ventrículo izquierdo, alteraciones en la motilidad de la pared, regurgitación mitral, y arritmias durante el ejercicio desconcentración isométrica mantenida en el ejercicio de hand grip o peso muerto.
Dado que el doble producto es un buen indicador del consumo de oxígeno durante el ejercicio isométrico y dinámico, las actividades competentes isométricos que pueden causar un aumento brusco del doble producto debido a la mayor tensión arterial sistólica podría causar de forma potencial isquemia.
Modalidades de entrenamiento de fuerza
Actualmente se utiliza una amplia gama
de modos de entrenamiento de fuerza en los programas de rehabilitación
cardíaca. Todas ellas permiten graduar la progresión de carga.
En la fase 1 se utilizan normalmente
resistencias ligeras, cómo bandas elásticas de poca resistencia, apretar
pelotas de goma o ejercicios de gimnasia que impliquen solo resistencia de
propios segmentos corporales sin utilización de aparatos.
En la
fase 2 se recomienda a los pacientes progresar de forma muy cuidadosa en la
carga para evitar lesiones. Las máquinas tienen la ventaja de que son
fáciles de manejar y más motivantes que otras formas de trabajo de la fuerza. Los pesos libres se pueden utilizar en los
programas de rehabilitación cardíaca, siempre que se insista mucho en la correcta
técnica y haya siempre una persona pendiente de ayudar al paciente si fuera
necesario.
Hipertensión arterial.
Considerada ya desde el siglo XVII como una enfermedad por sí misma, la hipertensión arterial (HTA) debe además ser considerada como un importante factor de riesgo cardiovascular.
Conceptos básicos de fisiología.
La tensión arterial sistólica (TAs) se
produce con la eyección de sangre en la sístole ventricular, mientras que,
durante la diástole, la TA, disminuye y representa la tensión arterial
diastólica.
La tensión arterial media (TAm)
durante un ciclo cardiaco, determina el ritmo de flujo sanguíneo a través del
circuito sistémico, y se calcula de la siguiente forma: TAm = TAd + TA dif/3
Depende básicamente del gasto cardiaco
GC y de las resistencias periféricas totales (Rp): TAm= GC x Rp
Efectos
agudos del ejercicio sobre la tensión arterial.
La respuesta de la TA ante cualquier tipo de ejercicio es de aumento generalmente proporcional a la TA de reposo, siendo esta similar en normotensos e hipertensos. El aumento del gasto cardiaco en respuesta al ejercicio dinámico similar en los hipertensos, las diferencias en la respuesta de la TA estarán más relacionadas con una distinta respuesta de las resistencias periféricas. La elevación del gasto cardiaco en el ejercicio estático es menor, pero como las resistencias periféricas aumentan o no varían, la elevación en el TA media es normalmente mayor que en el dinámico.
La respuesta
de la TA como predictor de HTA
Desde hace unos pocos años, se ha comenzado a considerar que una respuesta exagerada de la TA durante o tras el ejercicio servir para predecir el desarrollo de HTA en el futuro. Algunas de estas investigaciones han encontrado un mayor riesgo de padecer HTA en el futuro en niños y adultos normotensos con una respuesta exagerada de la TA. Los resultados de los numerosos estudios no permiten justificar la realización de pruebas de esfuerzo para predecir el futuro desarrollo de HTA, cuando la prueba se realiza por otros motivos, la valoración de la TA puede aportar información de utilidad pronóstica.
La respuesta
de la TA como indicador de complicaciones cardiovasculares.
El valor pronóstico de la respuesta de
la TA perse, sobre la evolución a largo plazo de la enfermedad, el riesgo de
sufrir complicaciones cardiovasculares y la mortalidad, es limitado depende del
tipo de población y de la respuesta hemodinámica. Los mecanismos que probablemente expliquen la
respuesta exagerada de la TA al ejercicio figuran:
- •
La acción central
y periférica de las catecolaminas.
- •
Una disfunción
del sistema nervioso autónomo.
- •
Una reducción en
la distensibilidad miocárdica.
- •
Una capacidad de
vasodilatación muscular disminuida.
- • Una alteración en la función de los barorreceptores.
- La acción local de las endotelinas
La hipotensión en la recuperación postejercicio
Está
claramente demostrado que la TA de reposo después de un ejercicio de tipo
dirn1mico es menor que la previa al ejercicio, y que lo sigue siendo durante
varias horas. Este efecto se da tanto en normotensos como en hipertensos, y en
individuos.
Efectos crónicos del ejercicio sobre la tensión arterial.
Efectos del entrenamiento de resistencia.
La
prevención y manejo de la HTA, las investigaciones realizadas hasta la fecha
son de dos tipos: 1) estudios epidemiológicos en
los que se intenta establecer la relación entre determinados indicadores de
condición física o el nivel de actividad física y la incidencia de HTA; y 2)
estudios longitudinales en los que se mide el cambio en los valores de TA tras
un período de entrenamiento.
Serie de factores determinantes en los
cambios de TA inducidos por entrenamiento:
1. La disminución en
la TAs/TAd parece ser mayor en los sujetos hipertensos.
2. Los resultados de
aquellos estudios que han valorado la respuesta de la TA en reposo a un programa
de entrenamiento de resistencia, mediante monitorización ambulatoria de 24
horas.
3. La mayor parte de
estudios realizados con sujetos hipertensos, demuestran una disminución de los
valores de TA tras el entrenamiento, tanto a intensidades fijas de ejercicio
como relativas al VO2max.
4. En cuanto a la
influencia de la edad, el entrenamiento de resistencia parece disminuir de
igual forma los valores de TA en individuos de edad avanzada que en jóvenes
(niños y adolescentes) por el momento no existe evidencia que apoye su
utilización como medida no farmacológica para el tratamiento de la HTA.
5. El sexo no parece
influir.
6. A la hora de valorar la influencia de la raza,
si bien la HTA aparece a una edad más temprana, es más frecuente éstas asociada
a una mayor morbimortalidad en la raza negra, desgraciadamente existen pocos
estudios que hayan valorado los efectos agudos y crónicos del ejercicio sobre
la TA en hipertensos de esta raza.
7. Si bien no se ha
podido comprobar que el peso ejerza influencia alguna sobre el efecto hipotensor
del entrenamiento, la combinación de una restricción calórica en la dieta con
la práctica regular de ejercicio intenso demuestra tener un efecto sinérgico en
la reducción de las cifras de TA.
Efectos del
entrenamiento de fuerza
Los
resultados de algunos estudios recientes sí parecen apoyar la utilidad del
entrenamiento
de fuerza realizado según las recomendaciones de 1998 del American
College of
Sporls Medicine, para disminuir los valores de TA tanto en normotensos como
en
hipertensos.
Mecanismos
asociados con el efecto antihipertensivo del entrenamiento
Existe 8
factores:
- Sistema nervioso simpático (SNS).
- Electrólitos
- Factores neurales centrales
- Adaptaciones estructurales.
- Cambios en la respuesta vascular.
- Otras sustancias.
- factores genéticos
- hipotensión postejercicio
Fármacos
antihipertensivos y ejercicio
Si fuera
preciso recurrir al tratamiento farmacológico en sujetos hipertensos y a la vez
físicamente activos, él o los fármacos elegidos deben disminuir
los valores TA en reposo y en ejercicio, disminuir las resistencias verificas totales
y no afectar la capacidad de ejercicio.
Los dos tipos de medicamentos limitan además la
capacidad de termorregulación durante el ejercicio en ambiente caluroso y/o
húmedo y puede provocar hipoglucemia. En sujetos en tratamiento con alfa
bloqueantes, antagonistas de calcio y otros vasos
dilatadores, se deberá tener especial precaución en
prolongar el periodo de vuelta a la calma, ya que puede provocar cuadros de hipotensión
si se termina el ejercicio de forma brusca.
Recomendaciones
prácticas
Por tanto, los posibles efectos beneficiosos sobre la
TA y otros factores de riesgo cardiovasculares nos llevan a recomendar la
práctica de ejercicio físico unida a otras medidas no farmacológicas en
aquellos con HTA ligeramente y al tratamiento farmacológico en pacientes con
HTA más severa. Los sujetos HTA controlados y sin
complicaciones cardiovasculares y/o renales pueden participar en programas de
ejercicio o deporte de competición, siempre y cuando sean valorados y sigan un
tratamiento y monitorización constantes. Para aquellos que pretenden practicar
ejercicio con mayor intensidad, sería recomendable realizar una prueba de
esfuerzo, especialmente si son varones mayores de 45 y
mujeres mayores de 55 años. En cuanto al tipo de ejercicio que hay que
recomendar, por lo general la mayor parte de los autores
se ponen de acuerdo sobre la efectividad de programas que incluyen actividades
como andar, bailar, correr, nadar y/o montar en bicicleta, durante al menos 30 minutos al día, a una intensidad del 40 al 60% de VO2 de reserva, un mínimo de 3 a 5 días por semana y hacer
posible todos los días.
La opción más recomendable puede ser la de
programa de entrenamiento que combinen sesiones de ejercicio de ambos tipos, en las formas preventivas indicadas.
Referencias
bibliográficas
• López
Chicharro, J. y Fernández Vaquero A. (2006). Fisiología del ejercicio.
Editorial Médica Panamericana
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